我们似乎总能隔三差五地在社会新闻上看到骗保的故事。不久前的四月，江西抚州一家修车行的修车员熊某在老板指示下，故意驾车碰撞停放在路边的白色小车以骗取车险，那辆白车本就是修车行的坏车。去年初秋，湖南一个父 ...
 我们似乎总能隔三差五地在社会新闻上看到骗保的故事。 不久前的四月，江西抚州一家修车行的修车员熊某在老板指示下，故意驾车碰撞停放在路边的白色小车以骗取车险，那辆白车本就是修车行的坏车。去年初秋，湖南一个父亲为了得到意外险的保费，把智力有缺陷的孩子带到海南推下大海。2018年，一个更令人心碎的故事发生在湖南新化。戴桂花的丈夫何智欠下网贷后，将租来的车开下悬崖，制造死亡假象骗保。戴桂花信以为真，带着一子一女投入水塘自杀。 有一些数据可以说明骗保的「疯狂」。几年前，南京公安曾运用大数据发现，一家汽修厂附近酒店地下停车场的一根柱子，在两年零三个月的时间里，被该厂修理、交易的不同车辆碰擦多达54次。更离谱的，来自南京江宁区的成某和来自山东曹县的陌生人，在2017到2019年间开车互相碰撞了7次。他们制造交通事故，索取高额赔付。去年，上海市经侦部门共立案保险领域违法犯罪案件155起，抓获犯罪嫌疑人188人，涉案总值近亿元。 保险的故事和我们每个人都有关。在日益原子化的现代社会，没有什么比一份保障更能为人提供安全。数据显示，2020年中国保险行业保费收入达到了47762亿元，同比增加了12.20%。越来越多的中国人选择依凭保险为生活的种种意外托底。而骗保案的频繁发生，不仅破坏了保险行业的秩序，也动摇了人与人之间珍贵的信任。在脆弱的生活、利益的诱惑面前，我们是否可以坚持做一个正直的人？ 在保险行业，有一个不太为人所知的职业：保险理赔员。他们审核每一个保单，在众多材料中寻找疑点，再决定是否理赔。他们最主要的职责，就是和骗保者斗智斗勇。 李会明曾在一家知名保险公司工作多年，负责核保理赔工作。他说，骗保案中最多的是车险欺诈，其次是医疗欺诈，自残、自杀或他杀欺诈很少发生，也正在逐渐变少。在与金钱直接相关的保险业，他看到了人性的善与恶，看到了社会的变与不变，也在这些案例中思考一个人应该如何面对生活的困难。如何在谎言中发现蛛丝马迹，识别真相？如何与数据以及人工智能合作？又如何对人性有更真实的理解？ 《人物》与他聊了聊，以下是李会明的自述： 文｜汤禹成 编辑｜槐杨 2014年左右，一个来自北京郊县的客户来申请理赔，他买了保额一百万的意外险，说自己被狗咬断了一截大拇指。我们要求他拍X光片，片子显示，伤口边缘很整齐，虽然看起来有一些模糊和参差，但和狗咬的伤口有很大差异。我们问了他很多问题，发生在什么地方？为什么这个狗会咬你？你有没有招它？狗现在在哪儿？狗的主人跟你谈没谈赔偿？……其实是打心理战。出事故之后，正常人有很顺的逻辑，但他的一些话不完整，有时含糊其辞，有时前言不搭后语。我们拿出X光片，坚持切口有问题。他的心理防线慢慢崩溃，最后放弃了索赔。 ——实际上，他是用刀把自己的大拇指切了一截，一般能认定九级伤残，赔20%的保额，如果理赔成功，他可以拿到20万。他是个小混混，开了家美发店，经营得不太好。能看出来他对自己很狠，还用器物专门把伤口造得粗糙、模糊。整个过程他都显得很冷静。做这种事的人，一般会把结果都想好，好的坏的都想到。对我们来说，唯一的疑点就是X光片。 骗保的案例中，这种情况占了不少，自残一部分身体，生命没问题，生活也没有问题，理赔成功了还可以拿到一部分赔偿金。还有一些更极端，比如自杀。如果客户死亡，申请意外险赔付，我们首先要判断客户是不是自杀。自杀是不理赔的。但通常公安认定自杀非常难，很多时候公安只写「排除他杀」或「非他杀」，这种时候我们拿不到有利证据，如果客户还要打官司，我们就要理赔。 所以理赔中判断自杀，很多时候是基于事实的推演，而没有法律意义上的定论。我们公司经手过一个案例，是北京一位出租车司机，生活压力大，老婆又对他要求很高。买了意外险后，他开着车在郊区一个山上掉下去了。他家人来理赔。我们发起调查，从出租车公司拿到他的行车轨迹，发现他在出险前，市区和郊区跑了好几趟，空车，因为没有打票——出租车司机空车来回跑，这本身就是一个疑点。又和交警交流，知道他的刹车痕迹很短。正常人都有紧急避险意识，我们有理由怀疑他是自杀，但虽然疑点很多，也不能完全确定。我们最后赔了一部分，这也从某种程度上反映了骗保认定的复杂性。 还有一个客户，开着私家车一头扎到鱼塘里去。我们调查出他是个老板，工厂倒闭，欠了几千万；他还是多家投保，保额很高。我们报了案，公安调查了他的行车记录，包括扎进鱼塘后有没有开窗，有没有自救，驾驶时有没有饮酒……有些人自杀是会喝一点酒的，如果喝了酒，保险公司不会赔。但是对自己够狠的人，不用喝酒就可以去死。这个人最后我们没有赔付。也许他觉得不堪重负，这辈子无望了，就买高杠杆的意外险或者寿险再自杀。他可能会觉得保险法规定了他的受益金不能去还债，这笔钱就可以留给自己的妻儿。 自杀骗保的人，往往由于负债、吸毒等原因，生活失去了秩序，或许可以用「走投无路」来理解这些人，但那些杀害身边人来骗保的，我永远不会同情。 我们公司办过一个案子，一辆车在高速路上自燃，一个女人被烧死了。我们走访死者家属时发现了丈夫的一些疑点，他借了高利贷，欠了钱；死者的父母和弟弟都说，夫妻俩关系不好，家里人找他闹的时候他很平静，出险后，还冷冰冰地跟女方家人说，「给你们50万块钱，其他你们就别管了。」调查人员跟他谈时，他也心平气和。一切都很反常，我们就报了警。后来的调查证明，他给妻子下了药，造了一个车子自燃的局，想要获得赔偿去还债。 要识别这些欺诈，我们有一套「模板」，总结成四个调查方向： 首先，我们会看申请理赔者的资产情况和收入情况。有没有负债很关键——我们在网上看到那些自杀、他杀来骗保的，主要都是为了钱——前年有个新闻，湖南有个男人假装自杀，意图骗保，结果妻子走投无路，带着孩子投河自尽，那个男人就是欠下了很多网贷。再看客户的保费占收入的比例，如果一个人年薪十万却买了一年就要花十万保费的保险，很不合理。通常我们建议，买保险的钱不要超过年收入的20%，这对你的生活不会造成太大压力。 其次，看客户有没有短时间内多家投保。在同一家公司买保险，保额是上不去的，如果买得特别高，保险公司就会让你提供财务资料、收入情况，想要骗保的人为了拿高保额，通常会短时间多家投保。三年前，我听说有个餐厅服务员，收入不高，但在多家投保意外险，半年之内投保2000万。我们都有同业微信群，群里一交流，大家都很害怕，动用当地保险行业协会的力量去找他。最终，客户把那些保单退了。对我们来说，同业内的交流、排查很重要。 第三，要看有没有带病投保。不是只有重疾险才会看病史，意外险也跟健康有关。一些中年癌症患者，如果家里经济条件不好，可能会买了意外险再给自己制造意外，一死了之，为家人留下一些钱。也有一些老人过世后，被家人用来骗保。前几年我们经手一个案子，一位农村的老人得了癌症去世，家人为了拿到保额，骗保险公司老人是意外跌落去世，申请意外险出险。 第四，要关注非常细小的细节。比如一个客户买保险时是不是非常关注理赔和调查，会不会打客服电话询问「理赔需要准备什么资料」或者「你们要怎么调查」……客服电话一定是有录音的，当客户问得很细的时候，我们内部排查资料都会注意到。 理赔员的工作常常像探案，在资料中发现不符合常理的蛛丝马迹，交由调查员实地走访，走访医院，走访社保，走访客户的家人、邻居甚至工作单位。理赔员再根据调查员收集的材料进行审核，有时，理赔员也会跟着调查员一起走访。刚入行时，我不相信人会有这些「恶」的一面，但做的时间久了，遇到的案例多了，也能开始理解——保险关乎一个人的生活保障，关乎金钱，在金钱和利益面前，人性是很脆弱的。  在金钱和利益面前，还是有人选择杀害身边人来骗保。 图源《绝叫》 刚做理赔时，我跟着师父学，拿着本子坐在他旁边听他给调查员打电话提问——这个人这个时间段在某个城市出现了，是去干什么了？探亲吗？还是工作？待了多少天……师父们教给我最重要的一件事就是细心，所有的资料一个字也不要放过。有的客户提供的体检报告一共有10页，中间漏了一页，有可能那一页上就有关键信息。还有客户在写申诉的时候说出险后服用了安宫牛黄丸，那你就要想，他为什么要吃治脑病的药呢？师父说，「案子不怕慢」，慢了你可以加班，但是一定要仔细。 最开始我也犯过错。一个重疾险的理赔，病历上写着「得糖尿病5年」，但我忽略了，决定理赔。实际上，他买保险是在4年前，糖尿病是在投保之前得的，按正常情况不应该理赔。有了那次经验，我下次就不会再犯这种错误。那个年代的理赔，大多都是靠经验「堆」上来的。 对我们来说，病历是很重要的线索——病人很少会和医生说谎。但十几年前，我们很难把病历调出来，那时医院不存门诊病历，门诊病历都直接给病人，投保时就可以告诉我们病历「没有」「丢了」。那时候识别骗保真的很难。到2010年后，住院病历基本上是电子版，门诊病历多数还是手写。有些医生写得天书一样，只能连问带猜，实在看不出来了，我们再请有经验的大夫来帮忙看一看。 钱和疾病，是我们这一行绕不开的内容。作为理赔人员，我们什么都得懂。保险要懂，法律要懂，金融也要懂——有时调查出这个客户有财务问题，我们就要看他的资产负债表，看企业经营情况、他个人的财务情况，流水也要算。医学更要懂，顾客出险后，我们要看他的病历、就医记录、用药记录、检查报告，看看他投保前是不是有疾病的隐瞒，出险的意外是不是人为制造。因此，核保员、理赔员招聘时，医学专业、保险专业、法律专业优先，其中医学背景是最优先的，一些理赔员过去可能就是医生。 即使做到了细心、耐心，走访和调查有时也会无疾而终。 2010年，东北的一位老太太以癌症申请重疾险，保额比较高，我们开始调查，实地走访又动用了公安的一些信息，尽管有一部分资料显示她投保之前就有疾病，但我们通过包括医院在内的所有系统都查不到证据，最后，我们赔了50万。事后复盘，很大的可能是她用其他人的身份证去看过病。在当时，这是很容易做到的。过去，保险理赔过程中，由于各种主客观原因——可能是理赔员的疏忽，可能是可查证资料的缺乏，可能是预防机制的缺失，可能是侦察能力的薄弱，可能是骗保者的「完美无缺」，疏漏是经常发生的。 尽管如今骗保的新闻时有出现，但骗保的案例，从我们保险从业者的角度看，是越来越少了。不仅因为经济的发展改变了许多人的生活，更是因为整个中国的「数据化」和「智能化」。 2013年左右，银保监会旗下成立了一家叫中保信的科技公司，保险公司所有意外险、健康险的数据都会传给这家公司，如果他们发现异常，会返给我们保险公司，作为一种行业监管。一个客户如果有多家投保的行为，信息就会由中保信发送给保险公司，这相当于形成了一个预防骗保的机制。2015年前后，一些数据公司出现了，它们经常掌握着几个城市的医疗数据，客户申请理赔时，保险公司会用大数据先去查他在哪些城市就过医，这些数据甚至可以查到具体的医院。 这些数据公司也能调取个人信用数据，它们不会透露数据具体来源，但会用模型给客户的信用评分，一般是高中低三档，如果信用评分很低，说明这个人负债超过资产，那我们就要让客户提供一些资产证明。在过去，只有当保额特别高时保险公司才会要求客户提供收入证明、银行的工资流水或者企业的利润表、资产负债表。有了这些数据公司的帮助，我们可以不再只听客户的「一面之词」，调查人员也不用像以前那样，付出很高的成本，跑很多城市。现在我们通过大数据来明确调查的方向，成本低，效率高。 一切都在朝着「数据化」转变。这几年，门诊病历也变成可录入的数据，进入系统后，人工智能会把疾病字段提取出来，根据模型去看这个客户是不是符合理赔条件，为理赔员提供初步意见。为了提高效率，很多小额理赔的场景，比如小孩的门诊、急诊一次理赔就200、300元，我们会系统化地赔掉。这就是人工智能带来的改变：小额理赔的效率大大提升，最快可能材料提交后2分钟就能通过，在以前，这至少需要一个工作日。 不过，数据仍然是有局限的。至今全国的医疗数据并没有一个通用的平台，数据公司掌握的都只是部分城市，金融方面的数据有效性也有限，一些线下的贷款数据未必能提取到。所以我们不能全部指望数据，一些偏远的地方，调查员还是要跑过去。 避开数据是骗保者的常用方式。有些人在当地能量很大，各种找关系让医院或私立机构删掉体检数据，有些地方则形成了「黑产」：骗保者派人在医院蹲点，比如看见有病人在骨科的门口等着，就来问你怎么摔的，再「指点」你先别看病，先买意外险，再帮你制造一场意外。意外险购买的次日零时就能生效，经常地，一个人的意外不是非常严重，他就愿意等一等，等到保险公司赔钱，这些骗保者就会和病人分成。数据也存在滞后性，一个人今天在医院看了病，数据不会马上传给数据公司——这也为一些黑产持续存在提供了土壤。 一方面，数据被用于预防、调查骗保，另一方面，数据又制造了新的骗保形式。比如你从电商平台买血糖仪，测了之后发现血糖有点高，测了半年，你其实也知道自己身体有问题。一些黑产会通过购买平台泄露的顾客数据拿到购买血糖仪的名录，他会来联系你，问你血糖是否正常，不正常的话，要不要买份保险。这时候你的数据没有进入医疗系统，买了保险，过了等待期，你再提出治疗糖尿病，保险公司就需要赔给你。 大数据对控制风险是有帮助的。数据公司的数据逐步积累，开始可能只有20%的有效性，现在提高到了50%到60%，但不可能达到100%。 有人问我，当理赔越来越自动化，理赔员是不是要失业了？我会讲一个例子。前面提到过一位癌症去世但被家人说成意外跌落的老人，当时调查员去村子里，让死者的儿子提供资料和现场照片，儿子说没有照片，而且当天就火化，所有的资料都拿不到。这一家正在办席，调查员就坐到一张桌子上开始吃饭，问同席的人，怎么突然就跌落了？这位叔叔一直都很健康啊。来吃席的邻居说，健康？都得大病了还健康？——蛛丝马迹就在这样的闲聊中出现了。 保险不是一个机械的行业。小额理赔中，人可以被取代；但是大案、要案，还是需要资深的理赔员与调查员。那些案子，关乎人性、情感、关系、抉择，想要抵达真相，就要循着线索层层深入下去。  保险理赔越来越自动化，但保险理赔员和调查员仍无法被取代。 图源《守护神之保险调查》 对于很多骗保的人来说，骗保是一种「赌博」，他们通常抱着侥幸心理，侥幸的背后是信息差，他对申请理赔后面的流程一无所知——现在保险普及只普及了正常的知识，但没有人会告诉你，我们会重点去调查哪些，能调查到哪些。 那则男子假装自杀，结果妻子真的自杀的新闻，我们保险人看到都会无奈，会觉得这个客户真的很傻。法律上有「下落不明」的判定，超过一定年限下落不明就能判定死亡，就可以理赔，但前提是超过「一定年限」，但在现在科技高度发达的情况下，街上布满摄像头，一些摄像头甚至可以人脸识别，找到他是很快的事。他也没有评估自己家的情况到底怎么样，如果他离开了，家庭到底怎么走。因为他的自大和无知，三条生命没了，好几个家庭破碎了。 很希望这些悲剧能够提醒人们那些基本的道理——骗保是有法律责任的，你要承担后果；骗保是不一定成功的，你还是要正向地去面对保险。 多年保险理赔工作中，我遇到了各种人。有彷徨的人，那位在山里自杀的出租车司机，孩子正在上初中，到了叛逆期，天天在家吵架；老婆嫌他赚钱不够多；他有抑郁情绪，会失眠。出事那天天气很好，视野应该没有问题，路况也没有问题。更重要的是，人们在盘山公路上出事故通常是在下山时，可他是上山时出的事。我们判断，他应该是在犹豫，没想好是不是要自杀，市区和郊区之间空车来回了五六次。他的保额只有50万，开始买保险时应该没有想骗保，但生活遇到了困难，让他走上了这条路。他自杀之前，一定纠结了很久。 还有贪小便宜的人。2015年以前，有个客户，家里水管破了，他去中关村买了2台破笔记本电脑，几百块钱，让商家给他开了四千、五千的发票，然后把笔记本在水里浸了一下，去找保险公司赔，财险公司也赔了。后来我们怎么知道的呢？是那次理赔之后两年，他和保险代理人喝酒，自己主动说的——很多骗保都是后续吃饭喝酒透露出来的，但对我们来说已经晚了，没有证据。 金钱面前，一些体面的人也会变得不太体面。一个名校毕业、工作体面的姑娘查出疾病，为了正常投保重疾险，她的家人帮她删除了在体检机构的体检记录，最后在投保过了等待期后去做了相关手术，获得了理赔。还有一对上海的硕士夫妻，学历高智商也高，专门走医疗险骗保，一些用药明显不合理，但他们把不合理控制在一定范围内，一些药，说是医生给他们多开了一些，有骗保疑点，但又说得过去，理赔屡屡成功——当数据、摄像头、算法让骗保越来越无所遁逃，骗保者开始寻找漏洞，以小额的、高智商的、不引起注意的方式展开骗保。  图源《守护神之保险调查》 大部分骗保的人不属于特别高的阶层——富人财务状况好，时间宝贵，有口碑，有社会地位，不会来骗保。也不是最穷的那些——因为特别穷的人文化知识有限，不知道怎么去骗保。往往是那些突然得了一笔钱又突然花掉一笔钱的人，或者是做生意赔了很多钱的人，有骗保迹象。这些人，经历过成功和失败，敢想敢做，野心很大，才会动起骗保的念头。 高负债是骗保的人最典型的特征，只有骗保能解决他们突然需要一大笔钱的问题，或者让他们摆脱负债的生活。比如那个在高速公路上杀死妻儿的丈夫，那个把私家车扎进鱼塘的工厂主。但也有一些，可能不是负债，就是觉得生活太难过了，就像那个出租车司机。生活失去秩序后，那些走投无路的人把死当作了一条路。而那些杀了别人的人，「杀人」对他们来说就是一条路。他最终目的就是为了钱，为了去还债也好，纸醉金迷也好，他一定存有欲望。而自杀的人，连欲望都没有了。 其实很多人都会面临生活的问题，你如何去处理？你受过的教育教你如何应对？你自己又该怎么缓解？骗保背后，有一个更大的命题，不论你是谁，不论你能力多大、欲望多大，不断地遇到困难是生活的常态，如何克服这些困难，是永恒的人生命题。 我也遇到过一些人，他们遇到了很大的困难，但你始终能看到他们身上的善良以及对生活的热望。比如一位客户是个普通工薪阶层，看到一个孩子往马路上跑，他跑过去把孩子揽住，自己被车撞了，还好不是很严重，骨折了。他来理赔，听了他的故事，我觉得很感动。还有一位客户是个得了白血病的孩子，为了给他治病，父母已经把家里的沙发都卖了，我们去了之后没地方坐，那个父亲搬来一个缺了角的小凳子，是他从破烂摊捡的。他们就是要给孩子治病，没有一点放弃的念头。离开前，我们每个人给了一点钱，算是一点心意。那份保单只有10万，对白血病来说微不足道，但那家人的信念，比那个保额大得多。 做保险理赔，对那些正常理赔的客户需要有「温度」。一位客户买了重疾险，投保前忘记告知保险公司自己得过乳腺增生——这是女性最常见的乳腺疾病，至少60％的女性都患过乳腺增生，它既非肿瘤，也非炎症。隔了一年多，这位客户患了乳腺癌，保险公司拒赔，说她当时没有进行疾病申报。这是不合理的，如果我去做这个案例，我一定会赔给这个客户，因为这个疾病即使告诉保险公司也是能正常保的。我相信，90%的理赔人员遇到这种情况都会赔的。 整个保险行业还需要进步，不能光靠人，人有参差不齐的尺度，但也不能完全不靠人，人工智能还到不了那个高度，人的经验依然很重要，也因此，我希望行业未来是更加有温度的。这不是一个口号。在脆弱的现代生活里，没有什么比保障更能影响人们的日常生活。有个客户曾经骗我脚被石头砸伤了，我发现伤口边缘很整齐，显然不是石头砸的，调查下去才知道，他是铡草时切伤了自己。那时他都认为不该赔了，但是我给他找到了赔付的理由，他拿到钱，我觉得这个事情让我很爽。虽然作为中后台没有太多业绩奖金，但该赔的赔了，看到他们笑着得到赔付的时候，我就会很开心。 本文来自网络，如若转载引用本网站内容须注明原网址，并标明本网站网址(www.anwei66.com)。 对于不当转载或引用本网站内容而引起的民事纷争、行政处理或其他损失，本网站不承担责任。 |
广告
广告
广告
广告
0